Putri Sejinjang Spa
Muka Depan
Keterangan Kesihatan/ Health Summary
Keterangan Pelanggan / Customer's Details
Konsult Staff:
Nama Pelanggan:
Nama mesti di isi
Ic/ Passport:
IC atau passport mesti diisi
No.Tel:
Alamat Pelanggan:
Pekerjaan:
No. kecemasan:
Agama:
Bangsa:
Status Kahwin:
Diperkenalkan Oleh:
eMail:
Keterangan Doktor atau Klinik / Doctor's or Clinic's Details
Nama:
Alamat/ Address
No.Tel:
klik pada kotak untuk masalah kesihatan yang sedang dihadapi/ Click for health problems
Kanta Mata/ Eye Cornea
Iritasi kulit/ Skin iritation
Tengkuk atau Belakang/ Neck and Back Pain
Perokok/ Smoker
Lelah atau Asthma/ Asthmatic
Pening atau Migrain/ Headache or Migraine
Terseliuh atau Terkehel/ Dislocation
Luka yang terdedah/ Open Bleeding
Tulang/ Bone
Diabetis/ Diabetic
Sakit Jantung/ Heart Problem
Sawan/ Convulsion
Darah Rendah/ Low Blood Pressure
Darah Tinggi/ High Blood Preassure
Kanser/ Cancer
Gout atau Bursitis
Masalah sendi/ Joint's Problems
Urat Timbul/ Popping Veins
Kolestrol/ Cholestrol
HIV
Lain-lain/ other
Rawatan Muka/ Facial Treatment
Masalah Kesihatan yang Lain/
Other Medical Issues
Mengambil apa-apa ubat atau makanan kesihatan/
Prescription Medication
Alahan/
Allergy
Kualiti Tidur (7-8 jam sehari)/
Sleep Habit (7-8 hr per nite)
Kontra-Indikasi
Mengambil air kosong > 2 liter sehari/
Water intake > 2 liter per day
Menggunakan produk pengelupasan/
Exfoliation Product Usage
Menggunakan produk penjagaan kulit/
Using Skin Care"
Pernah melakukan rawatan muka?
have you done a facial before? "
Rawatan Badan/ Body Treatment
Adakah anda mudah mendapat lebam / biru?
Pernah mengalami kemalangan/ kecederaan dalam tempoh terdekat?
Adakah haid teratur setiap bulan?
Full Period Circle?"
Adakah anda mengandung?
Pregnant?
Pernahkan anda menjalani sebarang pembedahan?
history of surgery
Adakah anda mengalami keputihan?
whitening?
Pernah menjalani rawatan spa/badan?
Adakah anda Perokok?/ Orang sekeliling?
Are You A Smoker/ Others Around You?
Kekerapan pengambilan Alkohol ?
Frequency of Alcohol taking
Kekerapan senaman ?
Frequency of Exercise
Adakah anda mengamalkan Diet?
Do you practice Diet?
Tahap stress, pilih nilai tekanan dari 1(kurang stress), hingga 10(sangat stress)
sila pilih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tujuan pelanggan melakukan rawatan
Memperbaiki keadaan kulit dan badan
To Improve Body and Skin
Merawat kontur & keadaan otot
Treats contours & muscle states
Pengaliran system limfa
Flow system flow
Relax / Santai
Relaxing
Lain-lain
Others
Tahap tekanan semasa urutan/rawatan?,
Stress pressure during massage / treatment?
Kuat/Strong
Sederhana/Moderate
Perlahan/Slow
Tidak Kisah/No Preferences
Lain-lain keperluan
Catatan Kontra Indikasi
Note on contraindication
Catatan keperluan/ kehendak semasa rawatan
needs and assistance during treatment
nama dan ic atau passport mesti diisi